ANR 91
Bulletin d'adhésion

 

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ANR - Groupe Essonne
18 rue du Général Barrois
91700 Villiers sur Orge

Coordonnées	Mme     Mlle     M                     M & Mme
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Origine La Poste,          FT ou autre
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J'adhére à l'association ANR 91 et verse la somme de 20 € ou pour le couple de 31,00 €
     au titre de ma cotisation annuelle

J'effectue mon versement par :

Chèque à l'ordre de « ANR Groupe 91 »

Date              Signature

Dès réception de ma cotisation, La carte d'adhérent est adressée après l'attribution d'un N° d'adherent.

Les informations contenues dans le présent formulaire ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion
et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de l'association bénéficiaire ANR 91 dans les conditions prévues
par la délibération n° 80 du 01/04/80 de la commission Informatique et Libertés.